一. 隆乳手術需不需要放引流管?放引流管的目的為何?放引流管有何優缺點嗎?

手術的原則是恢復期愈短愈好,愈早回到正常生活,能夠儘早面對家人,朋友,以及面對工作岡位的人群,不影響社交及家庭生活以及工作,是現代美容外科界共同的目標.而放置引流管似乎是有點違背這個原則;所以有不少派別強調不需放置引流管,馬上可以上班.但是吊詭的是"欲速則不達”,為了省這短短放置引流管的時間,最後可能導致一些不為人所接受的狀況發生!

我先談一下什麼是引流,它的目的何在;引流顧名思義就是將不為我們所需要的,甚至有害的物質給排除至體外.而隆乳手術放引流管的目的是將術後產生的組織液以及血水給排除至體外.接下來有兩個問題了,一是血水放在體內會有事嗎?二是有人會問道,不是用內視鏡了嗎,那幹嘛還要引流呢?對於第一個問題,答案很簡單,只要積在體內,不是造成血腫(HEMATOMA),就是引起組織液腫(SEROMA),輕微者表之於外是有瘀青的發生,嚴重者不但會引起嚴重瘀青,還會造成皮下腫塊.共同點都是會增加疼痛感,畢竟腫脹增加,疼痛與脹痛感必定會隨之增加的.而後續的變化才是真正可怕的;那就是莢膜變硬的發生!原則上莢膜的厚度與積血及組織液的程度成正比. 即使還不到夾膜攣縮的程度,但是增厚的莢膜正是引起觸感不好的元兇,所謂摸到袋子的感覺,就是摸到莢膜的感覺.

其次,有人會問,既然都用了內視鏡作剝離,術中不是有做精密止血嗎?應該就不會流血了,放引流管不是多此一舉?這句話對了一半而以,確實沒錯,術中在內視鏡輔助下,再配合電刀的操作,可做到精密止血,術中幾乎不會流血的,但是在我們都剝離好空間,置入義乳之當下,肌肉組織與義乳摩擦的過程會造成微血管的流血;肌肉本身血循非常豐富,稍微摩擦都會引起出血,所以之後我們身體的動作都有可能引起義乳與組織間的摩擦,而剝離後的組織本質就是傷口的一種,試想,我們皮膚擦傷都會有組織液滲出,且會滲個幾天 ,更何況是內部的組織了.根據臨床上觀察,第一天單側的引流量24小時平均有30-50c.c,去年我參加東京第十屆亞太整形外科學會中,詢問了日本專精於內視鏡隆乳的野平醫師,他的觀察數據與我不謀而合;他第一天的引流量也幾乎是這樣的數字.所以理論上只要體內有因剝離而產生的空間, 就會有血水(SEROSANGRUISOUS FLUID)滲入其中.雖然這些會自行吸收,但會刺激莢膜的增厚,且某些體質較易長疤的人更容易有這樣的傾向..

成功的隆乳手術是要兼具視覺美與觸感美的,除了形狀自然,美麗,觸感的要求也是不可或缺的.除了莢膜攣縮的避免,莢膜增厚也不是我們可接受的!而這就有賴於謹慎的將一些有可能引起莢膜增厚的不良因子給避免掉,血水的引流有其必要性.

二. 放置引流管會增加感染機會嗎?

引流管有兩種,一種是負壓式主動吸引,另一種是開放式引流. 而開放式引流目前很少被使用於外科手術中.負壓式主動吸引是一般外科,胸腔外科,心臟外科甚至腦外科所使用.因為是負壓式吸引,是密閉與外界完全隔絕的,另外因為有負壓持續將體液往外引流,所以外界細菌是無法進入身體,所以是確保無菌的.腦外以及心臟外科要求無菌是最嚴格的,他們也是使用一樣的引流管系統.所以不需擔心有感染的危險.

三. 隆乳手術義乳的材質是選擇果凍矽膠好還是選擇水袋好?

隆乳手術中另一項重要的一環就是植入物的選擇,當然,除了考量適合的大小之外,材質的選擇也很重要.美容外科界一直以來就在追尋一種最接近乳房組織質感的材質,這種東西最好是既柔軟又安全. 水袋與矽膠就是材質中的唯二人選.不過這當中還是有盲點在.

水袋最常被拿來詬病的就是所謂的觸感問題.而矽膠袋就真的沒有觸感問題嗎?這在我之前的文章中就已提過,其實真正主宰觸感良莠的是 有否發生莢饃增厚的情形.一旦發生了莢膜增厚,不管是哪一種袋子觸感都是一樣差的.莢膜增厚還可以分等級與程度,輕微者是”莢膜增厚”,表之於外是摸起來觸感不佳,會摸到所謂袋子的感覺;嚴重一點是”莢膜變硬”,形之於外是摸起來硬硬不自然的兩顆球,不會晃動,躺下時是直立的兩顆球.最厲害的是”莢膜攣縮”,如果到了這個程度,外在的表現是發生變形,移位,甚至會疼痛感的發生,或是袋子的漏裂!.之所以水袋會那麼被拿來醜化其觸感問題,有兩點原因.其中一項是通常坊間的醫師會將水袋與矽膠袋擺在一起,讓消費者一起做觸摸,當然膠狀體會較液體好摸,然而在體外的觸感其實並不代表在體內時的觸感.第二點是台灣自民國八十一年之後,矽膠袋被禁用. 水袋是唯一合法的植入物.不管是好的壞的都是水袋相關的風評,果凍矽膠自然而然就變成一種傳說了,似乎是救世主般,只要水袋換成矽膠袋就天下太平了.只要用矽膠就對了,但是否事實真是如此.自去年2009年初開放後,慢慢矽膠也會被拿來與水袋作客觀公平的比對,.

持平而論,水袋有水袋優點,矽膠袋有矽膠袋的優點.我們不用去神話誰,一切還是回歸到消費者身上,怎樣對消費者有利是最重要.幾個評比的點來論的話,就疤痕來說,放置水袋會是放置矽膠袋的二分之一;再就術後恢復期來說是沒有差別的,不會說放置哪個袋子恢復會比較快.就莢膜增厚發生的機率而論,也是差不多的,因為真正影響的因子是術後血水的刺激所造成.再來就是觸感的比對,只要組織厚度夠的話,又沒有發生莢膜增厚,其實二者觸感皆很好.

若發生莢膜增厚甚至莢膜變硬的話,是一樣差的,兩者觸感都不會好.但甚至嚴重到莢膜攣縮的程度時,此時漏裂的機會增高,一旦漏裂二者就會有天壤之別.水袋是馬上回復原狀,矽膠袋則偵測不出,嚴重者會產生極嚴重莢膜反應,若因體質因素反應厲害的,會造成類似濕疹般的結締組織病變.另外,若不幸需要移除義乳時,矽膠袋會比較麻煩而且切口較大.

所以到底是要選擇水袋或是矽膠袋,沒有一定的定論.這要看個人喜好以及醫師的習慣.不過就我個人而言.如果我的親朋好友要做隆乳手術,我還是會建議水袋.

四. 隆乳手術的切口放在哪裡最好?

目前隆乳手術的切口種類有五種,各有其信徒與愛好者.分別是1:腋下 2:乳房下緣 3:乳暈周圍 4:乳頭5肚臍.

選擇切口的考量點只有兩點,一是能夠輔助更有效率的達到置入義乳前置作業的空間剝離的目標.二是能夠有效隱藏痕跡.哪一個選擇能夠滿足這兩點,就是一個好的切口位置;基本上這幾個切口都可以有效作出空間的剝離與製造,最後的分別點就在於誰最能隱藏疤痕.當然人種的不同也是另一項考量點.對於高加索人種,因為大部分人胸部較大較下垂,而且胸部較東方人低,所以他們喜好從乳房下緣來處理.因為近而且可以隱藏在乳房下緣皺摺處.不過缺點是躺下時就可以看到疤痕了,而且對於東方人原本是小胸部者,即使不是躺著的時候也有可能看到疤痕.

至於其他如腋下,乳暈周圍,乳頭,肚臍周圍等因為有天然屏障,所以較乳房下緣更不易看到.如果不是易生疤痕體質的人,這幾個地方的疤痕都較乳房下緣不明顯.但對於易生疤痕體質者,在裸露胸部之後,腋下的切口較不易被注意到,而且較有機會作疤痕的修復.就我個人而言,我會建議從腋下的切口來進入,因為優點多,缺點少.

五. 義乳是置於大胸肌下好?還是筋膜下好?

義乳置於大胸肌下已行之數十年,而置於筋膜下是這幾年的新觀念,其實不管是置於大胸肌下或是筋膜下都可以,都是整形外科的常規手術.即便如此,這兩者間總有些差異在,那它們的差異在哪裡呢?各有何優缺點?

在更早期,隆乳手術是將義乳置於乳腺下方,在沒有內視鏡的時代,缺點是必須從乳房下緣或乳暈周圍作切口來進行手術,不然從腋下很難做出空間的剝離.慢慢地發展出經腋下大胸肌下義乳置入的技術,優點是速度快,剝離簡單,且因為切口是置於腋下,很適合東方女性,較可以隱藏疤痕.另一項優點是理論上多了大胸肌的覆蓋,乳房上半球會較為飽滿,但缺點是不是每個人都能做出乳溝集中的效果以及在做插腰等需要用到大胸肌出力的動作時,某些人乳房暫時形會變形及移位.而在十多年前內視鏡用於隆乳手術之後,因為有了內視鏡輔助,美容外科醫師等於是多了一雙眼及更精巧的手,可以做更高難度與更有效率的空間剝離.所以才發展出內視鏡輔助筋膜下隆乳,筋膜下隆乳的優點是較大胸肌下的方式更能做出乳溝集中的效果,也因為不是置於大胸肌下,所以不會有大胸肌出力時移位的情形出現.雖然少了大胸肌的覆蓋,但是因為東方女性原本胸肌就不發達,所以差距也沒有很大.

另外至於乳房下半球處的地方,因為此處並沒有大胸肌覆蓋,所以不管筋膜下或是大胸肌下,這裡的覆蓋組織厚度是一樣的.筋膜下隆乳只有一項缺點,就是對美容外科醫師來說,要花較多的時間操作,因為筋膜與大胸肌黏著非常緊密,不似大胸肌下就有先天的空間在.所以一般而言大胸肌下手術一至二小時即可完成,然而筋膜下手術則需3-5小時.

而在術後恢復上,筋膜下與大胸肌下就有明顯差別.大胸肌因為會做大胸肌下緣肌肉的切斷,所以術後的動作較大時會牽扯到胸肌而會比較有感覺.而筋膜下剝離是不牽涉到胸肌,所以動作時幾乎不會疼痛.也因為不牽涉大胸肌,所以對於術後的動作來說和較大胸肌下相較之下,較不影響.

六. 術後為什麼要按摩?不按行嗎?

很多醫師都叫病人術後一定要好好按摩,病人也都知道要術後按摩;但是隆乳術後要按摩的原因何在,很多人就不是那麼的了解了.若從病理的因素來解釋,就會比較清楚其原由.不管是從哪個切口進入,也不管是從哪一層來作剝離,其本質上就是藉由破壞身體組織之間原本的黏著而創造一個空間來容納義乳,換句話說,也就是在體內製造出一個人為的傷口.既然是傷口,我們的身體就有一股自然的力量要做修復,修復讓這傷口癒合.恢復原本黏著的狀態.

這股力量是源自免疫系統以及結締組織的動員與增生,引動它們的就是這體內傷口的形成.通常自手術開始後這修復系統就已被喚醒,而在一周左右隱然成形.結締組織說的白話點就是疤痕組織,我們體內產生疤痕組織來促成癒合.既然是傷口及疤痕,不管它是在皮膚或是體內,它們在生理上的機轉與變化是一樣的.就好比一般皮膚受傷後,如果有做外科縫合,一般是第五至第七天拆線,其原理是結締組織平均第五至第七天會形成較穩固的疤痕組織而讓傷口穩固.所以這時候拆線不會造成傷口裂開.而受傷後的疤痕一般在一周之後會開始進入活躍期,所以有些體質較特異的人,若不開始做疤痕肥厚的預防動作,所謂疤痕肥厚(hypertrophy)或所謂的蟹足腫(keloid)就會產生!目前現階段用來對付疤痕肥厚的方法有兩類,一是按摩,二是加壓.而實驗也證實疤痕組織對於受壓的壓力會有反應,會被抑制.所以為什麼不管是外科手術後的疤痕處理會貼膠帶或矽膠片, 或是燒燙傷後的疤痕需要穿彈性衣等都是相同的道理.而疤痕活躍期約半年左右會進入成熟期而慢慢疤痕變不明顯.

所以為什麼隆乳手術術後需要按摩,這原因就很清楚了;體內的傷口與皮膚的傷口一樣,都是原本完好的狀態下被外力破壞,而引發免疫系統激發結締組織活性後,引起疤痕組織的產生.為了阻斷疤痕增生造成莢膜增生,甚至引起莢膜增厚或攣縮 ,就必須採取措施來抑制疤痕組織的活性.對於手術後的胸部來說 ,能夠有效予以體內疤痕組織適當壓力的,就只有按摩了.晚上無法按摩,所以可以以趴睡來取代.至於一天之中要按摩多久,以我的臨床經驗,最好一天3-6次,且平均分散.總共要按摩到甚麼時候,由前面所述,可知也是約半年左右,因為疤痕組織不管在體內或皮膚,其特性都是相同的.至於術後多久開始按摩,我建議術後第七天開始,因為疤痕組織此時開始成形且進入活躍期,但即便如此也不能矯枉過正,太早按摩;否則過早按摩,因為傷口尚未穩定,及高可能會引起腫脹甚至內出血可能,反而刺激莢膜增生!

註:畢竟每個人有各人條件體質的差異，在恢復期與術後效果效果也會有個人差異。